"Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию эксплуатации
взрывопожароопасных и химически опасных
производственных объектов I, II и III классов
опасности, утвержденному
приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 года N 454 

ФОРМА 
	Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору 	

 Заявление о внесении изменений в реестр лицензий 	
Заявитель: 	
Юридическое лицо 	
Полное наименование 		
Сокращенное наименование (при наличии) 		
Фирменное наименование 		
Организационно-правовая форма 		
Адрес в пределах местонахождения юридического лица 		
ИНН 		
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе 	
	
ОГРН 		
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый 	
государственный реестр юридических лиц 		
Иностранное юридическое лицо 	
Полное наименование 		
Сокращенное наименование (при наличии) 		
Полное наименование филиала 		
Сокращенное наименование филиала (при наличии) 		
Адрес в пределах местонахождения филиала 		
НЗА 		
Дата внесения записи об аккредитации филиала 		
Индивидуальный предприниматель 	
Ф.И.О., дата рождения 		
Данные документа, удостоверяющего личность 		
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) 		
ИНН 		
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе 	
	
ОГРНИП 		
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в 	
единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 		
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии от 	" 		" 				г. 		
N 		, 		
предоставленную 		
	(орган, выдавший лицензию) 	
на осуществление следующего вида деятельности: 	
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных 
производственных объектов I, II и III классов опасности 	
Основания внесения изменений в реестр лицензий: 	
	Изменение наименования юридического лица 	
		
	Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица 	
		
	Реорганизация юридического лица в форме преобразования 	
		
	Реорганизация юридического лица в форме слияния 	
		
	Реорганизация юридического лица в форме присоединения 	
		
	Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя 	
		
	Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 	
		
	Изменение адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального 	
	предпринимателя 	
		
	Дополнение мест осуществления лицензируемого вида деятельности 	
		
	Исключение мест осуществления лицензируемого вида деятельности 	
		
	Дополнение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности 	
		
	Исключение выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности 	
		
	Замещение активов должника путем создания на базе имущества должника одного открытого 	
	акционерного общества или нескольких открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26 октября 2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)"  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст.4190; 2009, N 1, ст.4) 	
		
	Изменение места нахождения лицензиата, места осуществления лицензируемого вида деятельности, 	
	связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса 	
	
Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности: 	
	
	Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, 	
	высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты) 	
		
	Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных 	
	веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах 	
		
	Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных 	
	веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах 	
		
	Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных 	
	веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах 	
		
	Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, 	
	высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах 	
		
	Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных 	
	веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах 	
		
	Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным давлением 	
	более 0,07 мегапаскаля: 	
	пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии); 	
	воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия; 	
	иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля 	
	Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением 	
	оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более 	
		
	Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных 	
	условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов"  	
		
	Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные 	
	пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах 	
Места осуществления лицензируемого вида деятельности: 	
1) 		, 	
2) 		, 	
3) 		, 	
... 		. 	
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности: 	
1) 		, дата прекращения 	" 		" 				г., 	
2) 		, дата прекращения 	" 		" 				г., 	
3) 		, дата прекращения 	" 		" 				г., 	
... 		, дата прекращения 	" 		" 				г. 	
Данные: 	
Почтовый адрес (при наличии) 		
Телефон 		факс (при наличии) 		
Адрес электронной почты (при наличии) 		
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: 	
Уведомление: 			Выписка из реестра лицензий: 	
		
	В лицензирующем органе 			В лицензирующем органе 	
		
	Почтовым отправлением 			В форме электронного документа 	
	на адрес электронной почты 	
	В форме электронного документа с 		
использованием личного кабинета на ЕПГУ 			В форме электронного документа с 	
	использованием личного кабинета на ЕПГУ 	
Прошу: 	
	Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр 	
	лицензий и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты 	
	Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений в форме электронного 	
	документа на адрес электронной почты 	
	Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим лицензируемый вид 	
	деятельности (в том числе по работам, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки 	
	Направить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме электронного 	
	документа на адрес электронной почты 	
	
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) 	
				" 		" 		20 		г. 	
(подпись) 		(Ф.И.О.) 		(дата)